Inschrijfformulier loting - Lierderholthuis

Aanduiding van verplicht veld

Voorletters en achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Emailadres

Check e-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Ik schrijf mij in samen met een partner

Ja

Nee

Voorletters en achternaam partner

Adres partner

Postcode partner

Woonplaats partner

Emailadres partner

Geboortedatum partner

Geboorteplaats partner

Mijn voorkeur gaat uit naar:

een vrijstaande woning

een vrijstaande woning of twee-onder-één-kap-woning

een twee-onder-één-kap-woning

Op welke manier heb je binding met Lierderholthuis?

Ik woon in Lierderholthuis

Mijn vrienden wonen in Lierderholthuis

Mijn familie woont in Lierderholthuis

Ik heb geen binding met Lierderholthuis

Anders, namelijk...

Ik heb binding met Lierderholthuis, omdat...

Laat dit veld leeg